儿科病例分析范文

儿科病例分析范文

门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写的一般要求
1.有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
2.门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
3.患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
4.门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
5.各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
6.诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
7.门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8.向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
9.门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
10.处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基本格式
1.就诊日期、科室。
2.既往病史。
3.主诉。
4.现病史。
5.查体和专科情况。
6.辅助检查结果。
7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
8.诊治意见。
9.医师签名。
三、初诊病历记录要求
1.运旅一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
2.主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3.现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4.既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5.体格检查：一般情旁漏凳况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6.临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
7.不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
8.处理意见：对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
（1）患者及搜隐家属的知情同意并签名；
（2）术前常规检查齐备；
（3）要有有创检查操作记录或手术记录。
9.余栗求同初诊病历。
四、复诊病历记录要求
1.一般项目：就诊日期、科别。
2.主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写。
3.现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
4.体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
5.辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
6.诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
7.处理意见：
1）对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
（1）患者及搜隐家属的知情同意并签名；
（2）术前常规检查齐备；
（3）要有有创检查操作记录或手术记录。
2）余栗求同初诊病历。
五、门(急)诊病历的写法
1.门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
2.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
3.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
4.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
5.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
6.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
7.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
8.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号
科别：普内科
xxxx年xx月XX日
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理
初步诊断：腹痛待查
1.大便潜血检查
2.漫性胃炎
3.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
4.胆囊B型超声波检查
2.慢性胆囊炎
4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。
体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。
诊断：度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d
2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d2024-08-18