中医针灸科门诊病历范文30份

1. 病历格式 门诊病历格式应当按照规定的格式填写,包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。在填写过程中要力求简明扼要,不需要用太多的文字。2. 注意主诉 主诉是患者自述的不适或病情表现,是门诊病历中最重要的内容之一,要认真听取患者的自述,并写明关键词汇...
中医针灸科门诊病历范文30份
1. 病历格式
门诊病历格式应当按照规定的格式填写,包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。在填写过程中要力求简明扼要,不需要用太多的文字。
2. 注意主诉
主诉是患者自述的不适或病情表现,是门诊病历中最重要的内容之一,要认真听取患者的自述,并写明关键词汇。主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史
现病史是指患者目前的病情表现,如何发病、症状、程度等。既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断
在填写门诊病历时,要注意区分中西医的诊断,用中医术语描述病情。中医诊断应以病因、病机为核心,根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语
在病历中可以使用一些固定的习惯用语,如“现病史:”、“体格检查:”、“诊断:”等。这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录
门诊病历的书写应当详细,记录患者的整个就诊过程,例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范
门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。在书写过程中要尽量客观、真实,不夸大病情,更不能随意开药。
8. 保护隐私
门诊病历中包含了患者的个人隐私信息,这些内容必须得到保护,不能外泄。在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习
中医药学是一门博大精深的学问,门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。医者不能停止学习和探索中医之道,不断提升自己的业务能力,为患者提供更好的医疗服务。
2024-01-15
cdw 阅读 7 次 更新于 2025-07-18 00:00:26 我来答关注问题0
  • 转瞬即逝的这一个半月不仅让我看到了最纯正的中医在临床上发挥的强大作用,也让我深刻体会到“针不是扎进去就可以了”这么简单的。从第一次练习扎针开始,羡慕老师娴熟的手法和精准的定位,而自己只会晃晃悠悠地找到穴位,笨拙地扎下第一针,不得气不说,往往还会在练习的时候把同学弄痛……但在老师...

  • 4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号,每次诊疗记明年月日,急诊加注时刻,如19xx年6月30日下午9时15分,写作1990-6-30,21:15。5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸,他科不宜移用。6.体温记录均以摄氏表为准,摄氏度记作℃,腋表与肛表须注明,如℃(腋或A),℃(肛或R),口表不加注。

  • 1. 病历格式 门诊病历格式应当按照规定的格式填写,包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。在填写过程中要力求简明扼要,不需要用太多的文字。2. 注意主诉 主诉是患者自述的不适或病情表现,是门诊病历中最重要的内容之一,要认真听取患者的自述,并写明关键词汇...

  • 我是成都中医药大学南充成教部的应届毕业生。在此临近毕业之际,我期望能得到贵单位的赏识与栽培。为了发挥自己的才能,特向贵单位自荐。我以“严”字当头,在学习上勤奋严谨,对课堂知识不懂就问,力求深刻理解。在掌握了本专业知识的基础上,不忘拓展自己的知识面。同时,为了全面提升个人素质,我积极...

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