1. 病历格式 门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。2. 注意主诉 主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇...
中医针灸科门诊病历范文30份
1. 病历格式
门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。
2. 注意主诉
主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史
现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断
在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语
在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录
门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范
门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。
8. 保护隐私
门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习
中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。
2024-01-15
