，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；保持各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。记录过程中不得涂改，错字需划两道，一页上错字少于两处，使用黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏情况需用红笔记录于体温记录单相应处。当病情发生变化时，应按问题的重要性调整记录。
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具有合法执业资格的护理人员需根据医嘱和病情，客观记录患者住院期间的护理过程。首先，需逐条理解医嘱的意义和要求，并与每条医嘱对应，记录执行情况及结果，遇到不恰当或不明白的医嘱应及时询问，以避免承担错误责任。记录应以病情和医嘱为主，体现专科护理常规，并与医生保持沟通，确保记录与医嘱一致，不仅记录阳性表现，也需关注阴性表现。
记录时应采用“问题-处理-效果”的三段式结构，保持动态连续性，不得中断。内容描述需客观、具体、真实、及时，避免主观推断、定论或笼统的语言，不用护理诊断及分析相关因素，使用医学术语。记录时避免使用描述忌语，如“通知医生未处理”、“病情稳定”、“大量饮水”等。
护理人员应重视八个方面：提高专业知识和能力，重视病人主诉、病情变化及发生时间；尊重医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间及效果；及时记录事件汇报时间、对象、事件和结果；记录可能的危险、纠纷及事件，必要时另备记事本；尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；保持各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
记录过程中不得涂改，错字需划两道，一页上错字少于两处，使用黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏情况需用红笔记录于体温记录单相应处。当病情发生变化时，应按问题的重要性调整记录。2024-12-15
