(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、...
心血管内科病历——各专科病历的书写要点 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、...
病历大全 各科常见病病历 各科病历模板大全 呼吸内科病历模板：针对肺炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，提供病历模板。这些模板强调了患者的症状、体征、影像学检查及治疗方案等关键信息，有助于医生及时诊断并控制病情的发展。其他科室病历模板：如妇科病历模板、心脏内科病历模板、泌尿外科病历模板等，均详细记录了各科室常见疾病的病历书写要点和关键信息。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音...
简述书写病历时诊断的格式 病历封面需详实填写患者信息：姓名、性别、年龄（精确到岁）、籍贯、职业、住址。年龄应精确表示，避免使用“成”等模糊表述。新病就诊应遵循初诊格式，复诊则采用复诊病历格式。初诊病历应全面记录病史、体格检查，便于后续复诊参考。门诊病历应由接诊医师实时完成。【格式】1. 初诊格式 - 科别：×科 - ...
