门诊病历书写范文中医

门诊病历书写范文中医

中医门诊病历书写范文如下：
一、患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科
二、主诉 气喘10年，近1周加重。
三、现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。 刻下症：1周前感冒后，喘咳加剧，气逆难平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸、面目浮肿、小便量少。
四、既往史 糖尿病史5年。
五、诊察 形体壮实，精神较差，桶状胸。 舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
六、辅助检查 胸部CT：显示肺气肿。
七、辩证 气短喘息，劳则加重，面色恍白。 外感风寒，引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
八、诊断 中医诊断：喘证，外寒内饮，水饮凌心。 西医诊断：肺气肿。
九、治法与处方 初诊治法：解表散寒，泻雍平喘。 处方：麻黄10克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍12克，地龙8克，益母草15克，葶苈子20克，大枣8枚，杏仁6克。7剂，水冲服，每日一剂。 复诊治法：解表散寒，泻雍平喘。 新处方：炙麻黄8克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍12克，地龙8克，益母草15克，茯苓20克，大枣8枚，杏仁6克。7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
十、医嘱 静养，减少活动，避免风寒。
十一、医师签名 医师：花魂
此范文展示了中医门诊病历的基本结构和内容，包括患者信息、主诉、现病史、既往史、诊察、辅助检查、辩证、诊断、治法与处方以及医嘱等部分，可供参考。在实际书写时，应根据患者的具体情况进行适当调整。
2025-04-08