护理小结大病历范文

护理小结大病历范文

病人入院基本资料
姓名：xxx×× 科别：内 ／外／妇 病室：13 床号：8 住院号：1234567
（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）
一般资料
姓名 xxx×× 性别 男 女 年龄 55岁 职业 教师
民族 汉 籍贯 辽宁 婚姻 已婚 文化程度 高中毕业
联系地址 北京东城区蒋宅口902号 电话
主管医师 xxx 责任护士 xxx 收集资料时间
入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅平车 担架 背入
入院诊断 肺炎（性质待查）
入院原因 （主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。
既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史
目前用药情况：无 有 过敏性：无 有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间 青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位 过敏原 过敏反应药物： 食物： 其它：  家族史：高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病 遗传病其它 无
备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世
生活状况及自理程度
（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）
1. 饮食型态：
基本膳食：普食u 软饭 半流食 天 流食2天a 禁食 天 餐／日
膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治疗饮食 忌食 其它
食 欲：正常 增加 亢进 天／周／月 a下降／厌食3 天 ／周／月
近期体重变化：无 增加／下降 kg／ 月
咀嚼困难：无 有（原因 ，持续时间 ）
其 它：
2. 睡眠／休息型态：
休息后体力是否容易恢复：是 否（原因 ）
睡 眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
其 它：偶而用xxx安定助眠
3. 排泄型态：
排 便：u次数 0--1次／天 性状 软黄 正常／便秘／腹泻a（量 ）其它 便失禁 造瘘口（类型 ，能否自理 ）
应用缓泻剂：无 口服 灌肠 栓剂 其它
排 尿：4～6次／天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml／日
尿失禁 尿潴留 夜尿症（ 次／夜 ml／夜）排尿时间延长
尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
其 它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。
4. 健康感知／健康管理型态：
吸 烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟（ 年 支／日 已戒 年）
饮酒／酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒（ 年 两（ml）／日 度 已戒 年）
药物依赖／药瘾／吸毒：无 有（名称 年 剂量／日）
参与危险的活动项目：无 有（项目 ）
遵循医嘱／健康指导：是 否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）
寻求促进健康的信息：无 有 （阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）
生活方式：
5. 活动／运动型态：
自 理：全部u 障碍a（进食 沐浴／卫生 穿着／修饰 如厕 ）
活动能力：下床活动u 坐椅子 卧床（自行翻身／协助翻身）
活动耐力：正常 容易疲劳（描述 ）
步 态：稳 不稳（原因 ）
医疗／疾病限制：医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）
辅助工具：无u 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其 它：
体格检查
℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg
1. 神经系统：
意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
定xxx：准确 障碍 （自我 时间 地点 人物）
语言表达：清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
其 它：
2. 皮肤粘膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 xxx 花斑 其它
皮肤温度：温 凉 热 冷
皮肤干燥程度：正常 干燥 潮湿 多汗 其它
皮肤弹性：正常 松弛 紧xxx
完整性：完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围 ）
伤口外观：敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红／肿 缝线反应（部位／范围 ）
眼 睛：清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
其 它：2024-01-13