韩亚航空214空难报告摘要

韩亚航空214空难报告摘要

韩亚航空214空难报告摘要：
一、事故概况 时间：2013年7月6日，太平洋时间上午11:28。 地点：旧金山国际机场28L跑道。 航班：韩亚航空214航班，由韩国首尔仁川国际机场至旧金山国际机场。 伤亡情况：291名人员中，3人死亡，40人重伤，其余人员受轻伤或无伤害。
二、事故经过 飞机在目视气象条件下进行28L跑道目视进近。 机组对飞机下降管理不善，导致飞机在5海里位置明显高于3度下滑道。 飞行员在进近中遇到下降困难，尝试通过增加下降率回到预期下滑道，但操作不当。 飞机在下降到正常下滑道以下时，状态恶化，飞行员在过低空速和轨迹状态下未及时复飞。
三、事故原因初步分析 飞行员操作不当：对自动驾驶和自动油门系统的误解，导致无意中断开自动速度控制。 机组沟通不足：飞行员未始终遵循韩亚航空SOP手册关于自动飞行系统方式控制面板选择和标准喊话要求。 飞行训练不足：实习飞行员缺乏足够的监督和训练，新教员指导经验不足。
四、安全议题与建议 简化自动飞行系统设计并加强飞行员训练：减少飞行员对自动飞行系统的误解。 增加人工飞行机会：推荐定期执行手动飞行以保持飞行员手动飞行能力。 低能量警告设计：建议在进近阶段安装低速警告系统。 座椅和滑梯/救生艇认证测试：加强座椅和滑梯/救生艇的认证测试，确保在事故中有幸存可能。 消防和医疗应急准备：加强消防指挥官的ARFF训练，明确机场消防部门在事故初期救援中的指导，提高医疗汽车的调度和准备。
五、其他 飞机在撞击和大火中损毁，部分乘客和机组人员在撞击时被抛出舱外。 报告还讨论了应急通信改进等议题，指出应急响应中存在大量沟通问题。
2025-03-16