传染病报告卡的卡样

患儿家长姓名： ）身份证号： 性别*： 男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位： 联系电话：病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者...