申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：医疗机构代码（登记号）申请日期 年 月 日 设置审批文号 卫医准字（ ）第 号 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。2、主管部门，...
诊所地址搬迁申请书范文
申请单位（人） （章）
法定代表人（负责人）签字：
医疗机构代码（登记号）
申请日期 年 月 日
设置审批文号 卫医准字（ ）第 号
湖 北 省 卫 生 厅 制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。
2、主管部门，是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
3、资金状况指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
4、资金来源指资金注入渠道，包括政府投资、主管部门投资、国有或集体企事业法人单位投资、社团或其他社会组织投资、民营（个体）经济投资、外资（含港、澳、台）、医疗机构自有资金投入等。
资金性质指财政事业经费、主管部门无偿投入、社会捐赠、借贷、合资合股、自有资产增值等。
5、收支结余的使用或分配，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的.要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
6、政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在相应“卫生行政部门意见”栏中填写本级审查意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
7、政府举办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别签署意见。2024-01-13
