患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，于2004年11月2日10Am因“宫内妊娠33+5周，反复无痛性阴道出血2个月”入院。患者平素月经规律，周期为7/30天，末次月经为2004年3月9日，预产期为2004年12月16日。妊1产0，停经40+天时出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，症状好转；孕10...
跪求一妇科病历范文
患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，于2004年11月2日10Am因“宫内妊娠33+5周，反复无痛性阴道出血2个月”入院。患者平素月经规律，周期为7/30天，末次月经为2004年3月9日，预产期为2004年12月16日。妊1产0，停经40+天时出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，症状好转；孕10+周时曾有出血一次，经休息后缓解。孕5月时感胎动至今，定期产检，唐氏风险筛查为低风险。孕24周时进行50g葡萄糖筛查，结果为7.6mmol/l，后复查口服葡萄糖耐量试验正常。孕5月时出现不规律宫缩，口服多力玛5mg每日三次至今。孕26周时出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红。B超检查示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎，抑制宫缩治疗后好转。于孕27周、31周时再次出现无诱因阴道出血，B超检查示胎盘下缘达宫颈内口，经舒喘灵保胎治疗后好转。1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院。患者对青霉素过敏。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg。一般情况良好，心肺检查未发现异常，肝脾触诊不满意。产科检查：腹部膨隆，宫高36cm，腹围98cm，先露头，位置浮，胎心率152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱。骨盆测量及肛查未见异常。
辅助检查：B超检查示单活胎头位，双顶径8.0cm，腹围8.3×8.6cm，股骨长5.6cm，胎盘I度，羊水5.2cm，胎盘下缘达宫颈内口。子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm。胎儿脐带绕颈1周。
诊断与鉴别诊断：1. 宫内妊娠33+5周，妊1产0，头位：患者平素月经规律，末次月经为2004年3月9日，预产期为2004年12月16日，停经40天时自查尿妊反（+），停经40+天出现重度早孕反应。孕5月时感胎动至今，查体见先露头，位置浮，胎心率152次/分，此诊断较明确。2. 边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性阴道出血，孕10+周时曾出血一次，休息后缓解。孕26周时出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红。B超检查示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎，抑制宫缩治疗后好转。后于孕27周、31周时再次出现无诱因阴道出血，孕31周时B超检查示胎盘下缘达宫颈内口，经舒喘灵保胎治疗后好转。1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月经，故考虑此诊断较明确。B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘。3. 胎盘早剥：患者1个半小时前出现阴道出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别。但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的阴道出血，查体未见明显活动性阴道出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高。经B超提示胎盘下缘达宫颈内口，胎盘后未见异常影像。故考虑本诊断目前可除外，必要时可复查B超或待手术后进一步证实。4. 妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm，支持此诊断。5. 胎儿脐带绕颈1周：患者B超提示胎儿脐带绕颈1周，此诊断可能，待产后明确。
诊疗计划：完善各项入院常规检查，急查血尿常规，凝血全套，心电图检查。膀胱充盈下复查B超，注意胎盘位置。目前患者一般情况尚可，胎儿尚未足月，拟期待治疗。配浓缩红细胞200mL，卧床休息，密切监测患者宫缩、阴道出血情况，保留24小时会阴垫，监测胎儿宫内安危（自数胎动，胎心监护1次/周），每日吸氧3次，每次半小时。予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩，舒喘灵4.8mg每日三次（自备），多力玛5mg每日三次（自备）口服保胎，抑制宫缩。予氟美松5mg每日两次肌注促进胎肺成熟。可配合应用止血药妥塞敏1g iv，每日两次。向患者及家属交待病情。目前期待治疗，但前置胎盘易反复出血，期待治疗失败，可能早产甚至胎死宫内。一旦出现活动性出血增多，胎肺已促成熟，可以考虑剖宫产结束分娩。患者及家属表示理解。
与上级XXX副主任医师、XXX主治医师同查病人，指导以上诊疗。上级医师签字/住院医师签字2024-12-14
