护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例对于确保医疗护理质量、确保医疗安全、提高医疗护理效果至关重要。正确的护理记录能够反映患者的情况、护理措施、护理效果及护理过程，是医疗过程中不可忽视的环节。以下是一些护理记录单书写的关键内容和注意事项，旨在帮助护理人员规范书写，确保护理记录的客观性、准确性和完整性。

一、转入护理记录

1. 样例1

于13:15由急诊科转入病房，平车推入，诊断为右踝开放性骨折，正在右手输液，林格氏液500ml以60gtt/min速率输入，另有200ml待输，患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时。患者神志清，精神状态不佳，舌淡，苔薄白，脉细。体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。积极术前准备，向患者及家属交代术前术后注意事项，并给予麻醉药物，于12:30送入手术室。科内宣教已完成，患者及家属了解情况。

2. 样例2

于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，带入留置尿管、胃管及套管针。患者神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿，血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。

二、转出护理记录

包括患者转出时的生命体征、意识、活动能力、皮肤状况、阳性体征等信息，以及患者的不适症状和正在进行的治疗护理措施，如心电监护、血氧监测、吸氧、冬眠治疗，转入科室名称。

1. 样例1

体温36℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。言语流畅，四肢肌力Ⅴ级，皮肤完好。心电监护示心率86次/分，心律不齐，房颤。患者自诉心慌、胸闷。输液已结束，正以3L/min吸氧。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2. 样例2

体温36℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌科，患者处于昏睡状态，尿管通畅，胃管通畅，日内排尿量为370ml，输液已完成。

三、输血护理记录

记录输血前的体温、时间、体征、血型、输血量、核对护士、滴数，以及输血过程中的任何异常反应，最后记录输血完毕的时间。

1. 样例

患者血常规检查结果为RBC 2.5，Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml。输血前体温36.8℃，由两名护士XX与XX核对无误后于三时二十分开始输入，初始滴数为15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调整滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录

记录出院时间，以及对患者出院指导的重要内容，如特殊用药、出院后需进行的治疗或护理措施等。

1. 样例

患者XXX，男，XX岁，因胆结石入院，于X月X日在全麻下进行腹腔镜胆囊摘除术。术后护理措施到位，今日患者要求出院，嘱咐其注意休息，进清淡饮食，避免食用油腻食物，保持心情舒畅，以利于肝气通调。患者及家属表示理解。

五、需要明确的问题

（一）患者自述记录

患者自述内容应记录为客观资料，记录患者的原话，并加双引号，若已整理则不加双引号。注意患者方言、口头语或俗话的记录。

（二）病情观察和记录

护士应每日对患者进行观察，记录病情的变化，包括患者主诉、病情的稳定情况、各种疾病的初期症状及合并症、器官和系统的功能障碍表现。

（三）连续护理记录

记录患者病情动态变化，包括入院时症状、住院期间病情缓解或加重情况、体温变化、引流管情况、导尿管情况等。

（四）护理措施记录

记录护理操作、执行医嘱的情况以及合作执行的措施，如卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

（五）护理措施

记录实施的护理措施，如促进肠蠕动、帮助病人翻身、教会病人深呼吸等，以帮助患者恢复机能。

（六）效果记录

记录治疗或护理后的患者反应，客观评价治疗效果，避免主观判断。

（七）健康教育记录

记录健康宣教项目、患者或家属对宣教项目的掌握情况，如有不安全因素需特别指导。

（八）转床记录

记录患者转床情况，包括转床时间、原床号和新床号。

（九）请假记录

记录请假目的、批准人、返回时间及患者病情，如有擅自离院需记录报告时间。

（十）转护单记录

记录患者转至特护或一般护理记录单的情况。

（十一）医嘱记录

记录护理常规中的重要内容，如护理级别、观察情况等。

（十二）突发事件记录

详细记录患者失踪、坠床、自杀等意外情况。

（十三）异常检查结果及药物过敏试验结果告知患者或家属。

六、书写护理记录单存在的问题

（一）记录真实性缺失

部分护士责任心不足，记录意识不强，未深入病房收集资料，照抄病历或凭想象书写。

（二）主观臆断

混淆主观与客观判断，记录患者感受不确切，应注明“患者自述等”。

（三）嘱托性语言过多

记录简单、千篇一律，缺乏个性化和针对性。

（四）护理过程未体现

护理记录未体现护理行为和效果，无法反映护理动态过程。

（五）护理记录连续性差

未充分记录病情变化、护理措施及结果，导致记录不完整。

七、护理记录的原则

遵循客观、准确、及时、完整、连续和合法的原则，确保内容详略得当、条理清晰、用词恰当。

八、改进措施

（一）强化法律知识学习，提高法律意识。

（二）提升护士观察能力，深入病房收集资料。

（三）以护理观察和具体护理活动为重点。

（四）加强业务学习，规范护理记录。

（五）加强医护沟通，避免记录不符。

护理记录单书写是护理工作中不可或缺的一部分，规范书写能够确保医疗护理的高质量，防范医疗纠纷，为患者提供安全、有效的护理服务。通过遵循上述内容和注意事项，可以提高护理记录的质量，促进护理工作标准化、规范化发展。2024-10-11